Gelöst: Pflegegrad beantragen – So klappt der Erstantrag

Wer hat Anspruch

Als Grundvoraussetzung für einen Anspruch auf einen Pflegegrad gilt das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses in der Sozialen Pflegeversicherung.
Davon kann ein grundsätzlicher Leistungsanspruch für Pflichtversicherte, freiwillig Versicherte, Familienversicherte und sonstige Personen in der Sozialen Pflegeversicherung Versicherte abgeleitet werden.

Personen welche körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können, gelten laut Sozialgesetzbuch SGB XI als pflegebedürftig. Somit haben sie den Anspruch auf einen Pflegegrad.

Bild: Fotolia.de

Wann sollte der Antrag gestellt werden?

Pflegebedürftigkeit entwickelt sich meist schleichend, kann jedoch auch durch plötzliche Ereignisse, wie zum Beispiel einem Schlaganfall, ausgelöst werden. Der Antrag sollte gestellt werden, wenn Ihnen auffällt, dass Sie oder ein Angehöriger dauerhaft auf Unterstützung angewiesen sind.

Der Leistungsanspruch beginnt an dem Tag, an dem sich die pflegebedürftige Person das erste Mal mit Ihrem Anliegen bei Ihrer Pflegekasse meldet.

Wo muss der Antrag gestellt werden?

Der Antrag muss entweder formlos schriftlich, telefonisch oder persönlich bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse ist grundsätzlich bei der Krankenkasse angesiedelt. Ist die Person zum Beispiel bei der Techniker Krankenkasse krankenversichert, adressiert Sie Ihren Antrag an die Techniker Krankenkasse mit bitte um Weiterleitung zur Pflegekasse.

Wie wird das Formular ausgefüllt?

Nachdem die Person Ihre Pflegekasse kontaktiert hat, erhält sie einen Fragebogen zurück. Neben den Angaben zur pflegebedürftigen Person werden noch folgenden Themen abgefragt:

1. Angaben zum Antrag: Hier wird abgefragt, ob es sich um einen Erstantrag oder um einen Höherstufungsantrag für einen Pflegegrad handelt.

  1. Angaben zur Pflegeleistung: Die Pflegeleistung ist davon abhängig, in welcher Form die Person gepflegt wird. Es wird meist unterschieden zwischen Pflegesachleistung, Pflegegeld, vollstationäre Pflege, Tages- und Nachtpflege und Kombinationsleistung. Hier sollte vorher abgeklärt werden in welchem Umfang die Pflege für die Person organisiert werden soll, um die bestmögliche Unterstützung zu gewährleisten.
  2. Angaben zur Pflegeperson bzw. Einrichtung: Hier wird die Pflegeperson angegeben, da hierdurch die Person entsprechend versichert wird. Zudem erhält die Pflegeperson, wenn sie mehr als 10 Stunden pro Woche pflegt, zusätzliche Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt.
  3. Angaben zu den Ursachen der Pflege: Hier können meist folgenden Ursachen angekreuzt werden:
    Handelt es sich um eine Berufskrankheit oder um Folgen eines Arbeitsunfalls?
    Handelt sich um einen Behandlungsfehler oder um Folgen eines Pflegefehlers?
    Ist die Erkrankung Folge eines sonstigen Unfalls?Trifft keiner dieser Punkte zu, müssen hier keine Angaben gemacht werden.
  4. Angaben zu Leistungsbezügen: Bestehen schon Pflegeleistungen zum Beispiel durch das Sozialamt, muss dies hier angegeben werden.

Ist das Formular fertig ausgefüllt, sollte es direkt an die Pflegekasse zurückgesendet werden.

MDK-Begutachtung

Die Pflegekasse wird sich nach einreichen des Formulars schriftlich mit der Person in Verbindung setzen, um einen Termin für eine MDK-Begutachtung zu vereinbaren. MDK steht hierbei für Medizinischer Dienst der Krankenversicherung.

Wurde der Termin vereinbart, sollten alle wichtigen Unterlagen zusammengetragen werden. Darunter fallen zum Beispiel Krankenhausberichte oder schriftliche Anordnungen von therapeutischen und pflegerischen Leistungen. Alle Diagnosen, welche die Pflegebedürftigkeit untermauern, sind wichtig. Außerdem hilft ein gut geführtes Pflegetagebuch die Pflegesituation detailliert zu schildern.

Die MDK-Begutachtung wird auch Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit genannt. Hierbei soll dem Gutachter gezeigt werden, wie sich der Alltag für die pflegebedürftige Person gestaltet.

Die Begutachtung wird in 6 Module unterteilt.

  • Modul 1 – Mobilität
  • Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Modul 3 – Verhalten und psychische Problemlagen
  • Modul 4 – Selbstversorgung
  • Modul 5 – Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Positiver oder Negativer Pflegekassen Bescheid

Ist die Begutachtung abgeschlossen, erhält die pflegebedürftige Person innerhalb von 25 Tagen einen Bescheid über eine Erteilung eines Pflegegrades oder einer Ablehnung. Wird innerhalb der 25 Tage kein Bescheid zugestellt, steht der pflegebedürftigen Person für jede Woche nach Fristablauf 70 Euro zu. Mit dem Bescheid der Krankenkasse wird auch das Gutachten des MDKs versendet. Liegt dies nicht bei, sollte die Pflegekasse kontaktiert werden, denn es besteht ein Recht auf das Gutachten.

Wird ein positiver Bescheid mit einer Eingruppierung, mit der die pflegebedürftige Person einverstanden ist, ausgestellt, muss nichts Weiteres gemacht werden.

Ist die Person mit der Eingruppierung nicht einverstanden oder es wurde ein Ablehnungsbescheid ausgestellt, kann innerhalb von 4 Wochen ein Widerspruch eingelegt werden.

Leistungen

Je nachdem wie die pflegebedürftige Person betreut wird, zahlt die Pflegekasse unterschiedliche Leistungen. Die Höhe der Leistungen ist von dem Pflegegrad abhängig.

Vollstationäre Leistungen

Wird die zu pflegende Person in einer stationären Einrichtung untergebracht, unterstützt die Pflegekasse in folgender Höhe.

  • Pflegegrad 1: 125 Euro
  • Pflegegrad 2: 770 Euro
  • Pflegegrad 3: 1.262 Euro
  • Pflegegrad 4: 1.775 Euro
  • Pflegegrad 5: 2.005 Euro

Pflegesachleistung

Hier runter fallen Pflege, Hilfen im Haushalt und die sogenannte häusliche Betreuung.
Die Pflegekasse zahlt für einen ambulanten Pflegedienst in folgender Höhe.

  • Pflegegrad 1: 125 Euro (nur als Kostenerstattungsbetrag)
  • Pflegegrad 2: 689 Euro
  • Pflegegrad 3: 1.298 Euro
  • Pflegegrad 4: 1.612 Euro
  • Pflegegrad 5: 1.995 Euro

Pflegegeld

Pflege, welche durch ehrenamtliche Personen oder meist Familienangehörige ausgeübt wird, fällt unter Pflegegeld. Das Pflegegeld wird von der Pflegekasse direkt an die pflegebedürftige Person ausgezahlt. Pflegegeld wird erst ab Pflegegrad 2 in folgender Höhe gezahlt.

  • Pflegegrad 2: 316 Euro
  • Pflegegrad 3: 545 Euro
  • Pflegegrad 4: 728 Euro
  • iPflegegrad 5: 901 Euro

Kombination von Sachleistung und Pflegegeld

Werden die zustehenden Leistungen nur teilweise in Anspruch genommen, erhält die pflegebedürftige Person daneben ein anteiliges Pflegegeld.

Wohnraumanpassung

Pflegebedürftige können bei ihrer Pflegekasse einen Antrag auf einen Zuschuss für eine Verbesserung des Wohnumfelds stellen. Hierbei übernimmt die Pflegekasse bis zu 4.000 Euro pro Vorhaben. Darunter fallen Umbaumaßnahmen, welche ein barrierefreies Wohnen ermöglichen.

Eilantrag

Steht eine Verlegung vom Krankenhaus in das Pflegeheim oder in die eigene Wohnung bevor, kann ein Eilantrag gestellt werden. Der Eilantrag wird meist über einen Sozialdienst im Krankenhaus gestellt. Binnen 48 Stunden wird eine Stellungnahme und eine vorläufige Pflegestufe vom MDK erstellt, um eine nahtlose Pflegeversorgung zu gewährleisten. Eine Begutachtung durch den MDK erfolgt dann nach Krankenhausentlassung im häuslichen Umfeld.

Verschlimmerungsantrag

Hat sich die Pflegebedürftigkeit seit der letzten Pflegegradzuteilung verschlechtert, kann ein Verschlimmerungsantrag gestellt werden. Dieser kann alle sechs Monate von den Pflegebedürftigen oder den gesetzlichen Betreuern beantragt werden. In Ausnahmefällen, wenn der Gesundheitsstatus sich rapide verändert, kann der Antrag auch früher gestellt werden.